UCZNIOWSKI KLUB KARATE DO TSUNAMI
„SHURIKEN”
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
1. Nazwisko i imię ............................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................
3. Kod pocztowy .......................... adres ..........................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Telefon kontaktowy .......................................................................................................................
5. E-mail .........................................................................................................................................
5. Wykształcenie (z kierunkiem) .......................................................................................................
6. Zawód wykonywany .......................................................................................................................
7. Dotychczasowy kontakt z Karate Tsunami i zdobyty w nim stopień ...................................................
…………………………………......................................................................................................……
8. Dotychczasowy kontakt z innymi sztukami walki .............................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
9. Przebyte choroby..........................................................................................................................
urazy ...........................................................................................................................................
ogólny stan zdrowia........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
PROSZĘ O PRZYJĘCI MNIE W POCZET CZŁONKÓW KLUBU KARATE DO TSUNAMI "SHURIKEN"
OŚWIADCZENIE
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych - w zakresie uzasadnionym prowadzoną przez KLUB działalnością – dla potrzeb KLUBU.
Oświadczam ponadto, że znane mi są moje prawa dotyczące wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 z 1997 roku, poz. 883).
................................... ..................................... .....................................
miejscowość data podpis
ZGODA RODZICA lub OPIEKUNA
(dotyczy tylko osób niepełnoletnich)
....................................
podpis
